Il ginocchio valgo, detto anche valgismo di ginocchio o gambe a “x”, è al secondo posto nelle problematiche da deformità degli arti inferiori dei bambini e può causare una funzione anormale dell’andatura, un disallineamento durante il movimento e un aumentato rischio di artrosi del ginocchio. Fisiologicamente, l’allineamento corretto prevede un angolo tra femore e tibia di 170° verso l’esterno ( il ginocchio è quindi leggermente verso l’interno rispetto alla verticale); si parla quindi di ginocchio valgo quando l’angolo diminuisce, portando il ginocchio più internamente rispetto all’asse verticale.

Con l’aumentare dell’angolo di valgismo di ginocchio, il danno da stress meccanico a livello della cartilagine dato dal disallineamento delle ossa è la causa principale dell’osteoartrosi, patologia a carattere progressivo che porta a dolore, infiammazione, usura della cartilagine e disabilità nelle attività della vita quotidiana, con conseguente indicazione chirurgica a lungo termine. Le fonti di stress articolare includono disallineamenti delle ossa, lesioni meccaniche, microtraumi ripetuti nel tempo ( alterazione del cammino o della corsa, sport ad alto impatto, sessioni di allenamento con carichi troppo elevati) e peso corporeo in eccesso.

Ginocchio valgo: cause

Tra le cause delle ginocchia valghe annoveriamo: rachitismo, obesità, ereditarietà, ritardo nello sviluppo, squilibrio muscolare, correlazione significativa tra la curvatura della colonna dorsale ridotta e la posizione del ginocchio in valgo. In un bambino che si sviluppa correttamente, la posizione del ginocchio in varo viene osservata nel periodo neonatale e infantile fino a quando il bambino inizia a camminare da solo, fase in cui le ginocchia si posizionano spontaneamente in valgo in età prescolare e gradualmente si orientano in una posizione neutra dopo i 7 anni di età. Se la posizione del ginocchio in valgo o varo rimane per un periodo più lungo di quanto indicato dalla norma fisiologica, o peggiora con il passare degli anni, possono comparire meccanismi compensatori biomeccanici che alterano la posizione delle altre articolazioni di arto inferiore, bacino  e colonna.

Ad esempio, le ginocchia in varo aumentano la rotazione interna del ginocchio e la rotazione esterna dell’anca, cambiando la posizione del piede e l’andatura.

Sia le ginocchia in valgo che quelle in varo sovraccaricano notevolmente l’articolazione del ginocchio, modificano la posizione della rotula nell’articolazione con il femore e aumentano il rischio di danni a tendini, legamenti e cartilagine articolare, fattori di rischio per la comparsa di artrosi. 

Ginocchio valgo: esercizi correttivi

Un programma di esercizi correttivi degli arti inferiori può ridurre il valgismo di ginocchio aumentare la flessibilità del movimento della caviglia, l’ estensione dell’anca e la forza dell’abduzione, fattori che concorrono al miglioramento dell’allineamento dell’arto, poiché l’eccessivo ginocchio valgo è molto probabilmente causato da una serie di squilibri muscolari dell’anca e della caviglia, per cui si ritiene necessario studiare strategie globali incentrate sulle articolazioni di anca e caviglia per determinare se l’allineamento del ginocchio può essere corretto durante i movimenti.

Si consiglia un approccio globale incentrato sulle articolazioni di anca e caviglia con miglioramento della mobilità e della forza, con esercizi incentrati sulla muscolatura di entrambe le articolazioni, eseguiti in una sequenza specifica tramite una strategia di esercizio correttivo che può includere rilassamento dei muscoli dominanti, allungamento dei muscoli tesi, rinforzo dei muscoli deboli.

L’identificazione di schemi di movimento inadeguati consente ai medici di prescrivere interventi di esercizi correttivi mirati a soggetti ad alto rischio, considerando per esempi lo squat a due gambe come un’attività di screening per analizzare il movimento funzionale, durante il quale se si osserva un valgismo di ginocchio, si possono introdurre rialzi sotto entrambi i talloni, utilizzati per distinguere un problema della caviglia o dei muscoli dell’anca come contributo principale alla dinamica del ginocchio valgo.

Il sollevamento del tallone provoca la flessione plantare della caviglia e allevia la restrizione della flessione dorsale causata dai muscoli del polpaccio, normalizzando così l’allineamento del ginocchio durante lo squat. 

Il ginocchio valgo influenza l’attivazione del quadricipite, pertanto, dovrebbe essere preso in considerazione un allenamento riabilitativo selettivo del quadricipite femorale per prevenire il dolore o le deformità da ginocchio valgo, influenzato dallo squilibrio tra la parte interna del quadricipite (vasto mediale) e quella più esterna (vasto laterale).

Il ginocchio valgo influisce sui tempi di attivazione tra il vasto mediale e il laterale durante la contrazione e ciò può essere controllato per alleviare il dolore al ginocchio e rinforzare il quadricipite, attraverso un programma di rinforzo selettivo per il vasto mediale, necessario per le persone con valgismo di ginocchio; In altre parole, un programma di riabilitazione per bilanciare il vasto mediale e laterale può essere necessario per i soggetti con dolore o lesioni al ginocchio. 

L’allungamento di l’ileopsoas, grande gluteo, medio gluteo, retto femorale, bicipite femorale, quadricipite e muscoli del polpaccio possono eliminare le tensioni sul ginocchio, contribuendo ad evitare dolori articolari o tendine al ginocchio da disallineamento strutturale, tuttavia, precedenti studi hanno indagato l’associazione tra la stabilizzazione del bacino degli arti inferiori con l’allineamento del ginocchio, evidenziando che le donne mostrano movimenti del ginocchio maggiormente verso il valgismo e verso la rotazione interna dell’anca rispetto agli uomini.

Questi movimenti potrebbero essere controllati lavorando sui gruppi muscolari di bacino e anca che concorrono al movimento opposto rispetto al valgismo (ileopsoas, come rotatore esterno dell’anca, per controllare la rotazione interna dell’anca). Uno studio recente ha dimostrato che un aumento del carico della fascia ileotibiale, che si presume trasmetta la forza del tensore della fascia lata e del grande gluteo, potrebbe aumentare il valgo quando testato in una condizione di non carico in un modello cadaverico, perciò si suggerisce di porre attenzione anche al trattamento di quest’ultima, con esercizi mirati per alleviare la tensione a livello della parte laterale del ginocchio. 

Ginocchio valgo nei bambini: bisogna correggerlo?

Il corretto allineamento è un fattore sostanziale che influisce sulla prevenzione delle patologie articolari legate all’età, infatti, l’allineamento frontale statico dell’arto inferiore, in particolare quello del ginocchio, è correlato a lesioni del legamento crociato anteriore, lesioni meniscali, sindrome dolorosa femoro-rotulea e stress biomeccanici sulla cartilagine, invece un miglioramento dell’allineamento è associato a un ridotto rischio di problemi cartilaginei associati al carico. 

Il ginocchio valgo idiopatico è un disturbo della crescita diagnosticato frequentemente nell’adolescenza, anche se con forti variazioni in termini di grado, causa e rilevanza terapeutica, in particolare nella fase di crescita dai 2 agli 11 anni di età, una deformità minore in valgo di 5-10 ° è considerata fisiologica e può persistere oltre questa età e in base alla costituzione.

Questi cambiamenti nella crescita legati allo sviluppo di solito si correggono spontaneamente e in caso di lieve persistente valgismo di ginocchio possono essere trattati con successo in modo conservativo, attraverso l’utilizzo di un programma riabilitativo volto al miglioramento del movimento e alla gestione di eventuali sintomi.

In caso di deformità asimmetriche o unilaterali, è necessario escludere cause metaboliche, genetiche, post-traumatiche e di altro tipo (obesità), per cui ci si può aspettare un progresso o persistenza della patologia, ciò ha effetti negativi sull’ulteriore sviluppo e mobilità del bambino affetto e può contribuire allo sviluppo precoce della gonartrosi, pertanto, se le possibilità di terapia conservativa sono state esaurite, il raddrizzamento chirurgico della gamba è lo standard terapeutico. 

L’emiepifisiodesi è diventata il gold standard, in particolare come alternativa all’osteotomia per il raddrizzamento delle gambe negli adolescenti, in merito a ciò sono state sperimentate e descritte varie tecniche per l’epifisiodesi che coinvolgono viti, graffette e fili, tuttavia, nonostante le buone percentuali di successo, sono spesso stati segnalati complicazioni come le fratture materiali e allentamento dell’impianto, nonché danni alle cartilagini di accrescimento, con tassi di complicanze (principalmente rottura di viti) del 6-16% per le otto placche.

A causa del fenomeno di rimbalzo, un varo lieve è particolarmente indicato per i bambini con un profilo di rischio (obesità, epi. Displasia, ecc.) e con un potenziale di crescita ancora per evitare ricadute con il progredire della crescita. Le correzioni che richiedono un intervento chirurgico possono essere necessarie se vi è mancanza di compliance del paziente o per procrastinazione dei familiari che consultano il medico solo in casi di deformità ormai importanti.  Correzioni incomplete si sono verificate anche in una certa percentuali di casi , sebbene siano stati colpiti solo i pazienti con basso potenziale di crescita e un’età media di impianto di 14 anni.

Intervento ginocchio valgo: serve?

La chirurgia della crescita guidata per le deformità degli arti inferiori ha preso il posto delle antiche osteotomie correttive e la sua efficacia e sicurezza sono state generalmente riconosciute. È ampiamente accettato che i chirurghi ortopedici pediatrici debbano utilizzare osteotomie correttive solo come recupero di un fallimento della chirurgia della crescita guidata. La modulazione della crescita mediante emiepifisiodesi temporanea utilizzando otto piastre per il trattamento del ginocchio valgo è una procedura delicata ed efficace, in particolare nei pazienti giovani con alto potenziale di crescita e gruppi a rischio come i pazienti obesi, è auspicabile una leggera sovracorrezione a causa del fenomeno di rimbalzo. Nei bambini con solo un basso potenziale di crescita (di età superiore a 14 anni), a causa del basso potenziale di correzione, l’indicazione deve essere rigorosamente rivista e l’eventuale fallimento della terapia deve essere discusso con il paziente, la cui compliance è fondamentale per evitare complicanze a breve e medio termine.

Ginocchia valghe: quando correggerle?

I predittori di risoluzione spontanea di deformità persistenti gravi degli arti inferiori nonostante il successo della terapia medica del rachitismo nutrizionale in relazione alle caratteristiche del paziente e della malattia devono ancora essere identificati in letteratura. 

A questo proposito, l’età e la gravità della deformità sono fattori importanti, le indicazioni esatte degli interventi chirurgici attualmente utilizzati per correggere le deformità del ginocchio in questi bambini rimangono indeterminate e principalmente soggette alle preferenze del chirurgo, ma uno studio prospettico di storia naturale molto recente ha suggerito che 18 ° di valgismo di ginocchio sopra i 9 anni di solito non correggono e possono richiedere un intervento chirurgico. 

Diversi studi clinici hanno dimostrato che le varie tecniche di emiepifisiodesi sono efficaci e sicure per una buona crescita guidata, con differenze marginali legate a tassi di complicanze, tempi chirurgici, costi e qualità della vita. Il ginocchio valgo nel bambino affetto da rachitismo nutrizionale rimane un problema di disabilità in tutto il mondo, considerando anche le gravi deformità di tutte le arti, anomalie dell’andatura e aumento del rischio fratture, tuttavia, non sono stati condotti studi per valutare l’efficacia della crescita guidata nelle deformità del ginocchio nel rachitismo nutrizionale.  Molti credono che utilizzando un kinesio tape per il ginocchio possa servire; in realtà non è così.

Plantari ginocchio valgo: acquistarli oppure no?

Le scarpe speciali non sono efficaci per la prevenzione o per il trattamento del ginocchio valgo, invece, se anche i piedi hanno un atteggiamento di valgismo e l’affaticamento del piede è sintomatico, i plantari sono appropriati per sostenere la volta plantare, stimolando indirettamente anche un potenziale allineamento del ginocchio, tuttavia non correggono il il valgismo, ma alleviano la tensione del piede, la facile affaticabilità e il dolore ai polpacci.

Il ruolo dei plantari per controllare o correggere il valgismo di ginocchio non è stato dimostrato ed è controverso e, secondo la letteratura, l’unica indicazione per un’ortesi per ginocchio e caviglia è sostenere i legamenti del ginocchio e impedire loro di allungarsi eccessivamente, prassi utilizzata nel ginocchio valgo patologico. Il ruolo dei plantari per controllare o correggere il valgismo di ginocchio non è stato dimostrato ed è controverso e, secondo la letteratura, l’unica indicazione per un’ortesi per ginocchio e caviglia è sostenere i legamenti del ginocchio e impedire loro di allungarsi eccessivamente, prassi utilizzata nel ginocchio valgo patologico

Conclusione

Il ginocchio valgo fino a 7 anni di età è fisiologico e non patologico, infatti il problema è l’adolescente o il bambino di età superiore a 8 anni che presenta valgismo di ginocchio da moderata a grave, oltre i 18°. Il paziente lamenta dolore alla coscia e al polpaccio e una facile affaticabilità, il bambino cammina con le ginocchia che si sfregano, i piedi divaricati e una gamba che oscilla sull’altra, facendo preoccupare spesso i familiari che iniziano l’iter diagnostico. A causa del cattivo allineamento e dell’aumentato angolo interno fra femore e tibia che alterano la funzione del quadricipite, la rotula sublussa lateralmente; causando instabilità dell’articolazione femoro-rotulea. Le scarpe mostrano un collasso mediale delle parti superiori ed è il risultato di forze anormali di carico sulla caviglia e sul piede.

I genitori cercano un trattamento attivo e comunemente credono che la deformità provochi un’artrite degenerativa e paralizzante del ginocchio, tuttavia, per gestire correttamente il problema, per prima cosa dovremmo determinare la causa del valgismo di ginocchio mediante un’attenta raccolta dell’anamnesi, esame fisico e studi di imaging appropriati. Nella maggior parte dei casi il ginocchio valgo corregge spontaneamente, nei casi patologici la prima indicazione è riabilitativa, con un programma di esercizi mirati a gestire il dolore e a migliorare la deambulazione. Per patologie gravi o per deformità che non traggono beneficio dal percorso riabilitativo, è indicato l’approccio chirurgico, che negli ultimi anni predilige la crescita guidata piuttosto che l’osteotomia correttiva.

Fonte

Park S, Kong YS, Ko YM, Jang GU, Park JW. Differences in onset timing between the vastus medialis and lateralis during concentric knee contraction in individuals with genu varum or valgum. J Phys Ther Sci. 2015 Apr;27(4):1207-10.

Bell DR, Oates DC, Clark MA, Padua DA. Two- and 3-dimensional knee valgus are reduced after an exercise intervention in young adults with demonstrable valgus during squatting. J Athl Train. 2013;48(4):442-449. doi:10.4085/1062-6050-48.3.16

Lucha-López MO, Tricás-Moreno JM, Gaspar-Calvo E, Lucha-López AC, Vidal-Peracho C, Hidalgo-García C, Caudevilla-Polo S, Fanlo-Mazas P. Relationship between knee alignment in asymptomatic subjects and flexibility of the main muscles that are functionally related to the knee. J Int Med Res. 2018 Aug;46(8):3065-3077.

Dott. Davide Maria Condoleo

Fisioterapista con esperienza in ambito ortopedico, neurologico e sportivo, con ottime capacità di lavoro d’equipe.
Competenze nella gestione del paziente post-chirurgico e del paziente con problematiche muscolo-scheletriche.